კათეტერული აბლაცია გულის სხვადასხვა არითმიის სამკურნალოდ უკვე დიდი ხანია, ჩვეული და რუტინული პროცედურაა. აბლაცია როგორც წესი, გულისხმობს სხვადასხვა მსხვილი ვენებიდან (ან არტერიიდან) გულის სხვადასხვა ღრუში (წინაგულებში და პარკუჭებში) კათეტერების შეყვანას და არითმიის გამომწვევი უბნის დესტრუქციას გულის ამა თუ იმ ღრუს შიგნიდან ანუ ენდოკარდიუმის მხრიდან. ენდოკარდიუმიდან განხორციელებულ აპლიკაციებს (იქნება ეს რადიოსიხშირული, კრიო თუ სხვა ენერგია) თითქმის ყოველთვის შეუძლია მიწვდეს გულის კუნთში მდებარე კერას, თუმცა არის სიტუაციები, როდესაც არითმიის გამომწვევი უბნები გულის კუნთის სისქეში უფრო ეპიკარდიულ ზედაპირთან ახლოს მდებარეობს და ენდოკარდიული ზედაპირიდან მათზე ზემოქმედება არასაკმარისია. ეს ძირითადად ეხება არაიშემიური კარდიომიოპათიების დროს განვითარებულ პარკუჭოვან ტაქიკარდიებს. როგორც წესი, მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ განვითარებული ნაწიბუროვანი ქსოვილი უფრო მისადგომია ენდოკარდიუმის მხრიდან, მაგრამ სხვადასხვა არაიშემიური კარდიომიოპათიები, როგორიცაა მაგალითად მარჯვენა პარკუჭის არითმოგენური დისპლაზია/კარდიომიოპათია, ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია და სხვ. იწვევენ ფიბროზულ-ნაწიბუროვანი ცვლილებების უფრო განსხვავებულ განვითარებას და ხშირად ეს ცვლილებები უფრო სუბეპიკარდიულ ზონებში გვხვდება და მათზე ზემოქმედება ენდოკარდიუმის მხრიდან შეზღუდულია. ასეთ შემთხვევებში საჭირო ხდება აბლაციის განხორციელება უშუალოდ ეპიკარდიული ზედაპირიდან.
როგორც წესი, ეპიკარდიულ ზედაპირთან მიდგომა პერიკარდიუმის პუნქციით ხდება (სუბქსიფოიდური პუნქციით ანუ მკერდის ძვლის მახვილისებრი მორჩის მიმდებარედ). პერიკარდიუმის პუნქცია პერიკარდიუმის ღრუში სითხის არსებობისას (მაგ. გულის ტამპონადის შემთხვევაში) გავრცელებული და სტანდარტული პროცედურაა, თუმცა როდესაც პერიკარდიუმის ღრუში სითხე არ არის და პერიკარდიუმის პარიეტულ და ვისცერულ ზედაპირებს შორის დაშორება პრაქტიკულად არ არსებობს, პერიკარდიუმის პუნქცია მნიშვნელოვან ტექნიკურ სირთულეებთან და რისკებთან არის დაკავშირებული.
წარმოგიდგენთ ჩემს მიერ ჩატარებული ეპიკარდიული აბლაციის შემთხვევას, რომელიც ჩატარდა ჯოენის საუნივერსიტეტო ჰოსპიტალში.
პაციენტი 42 წლის მამაკაცი მარჯვენა პარკუჭის არითმოგენური დისპლაზიით. ანამნეზში პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის ეპიზოდების გამო იმპლანტირებული აქვს კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი, თუმცა ბოლო პერიოდში პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის ეპიზოდები მნიშვნელოვნად გაუხშირდა და საჭიროებს იმპლანტირებული აპარატის მიერ ხშირ ინტერვენციას ტაქიკარდიის კუპირების მიზნით. ტაქიკარდიის კუპირება ხდება ზოგ შემთხვევაში ანტიტაქიკარდიული სტიმულაციით, ზოგჯერ კი ელექტრული კარდიოვერსიით (ე.წ. შოკით), რაც პაციენტისთვის არის მტკივნეული, დისკომფორტის შემქმნელი და მნიშვნელოვნად აუარესებს მისი ცხოვრების ხარისხს. ჩვენამდე მოსვლამდე პაციენტს სხვა კლინიკაში ორჯერ უკვე აქვს ჩატარებული კათეტერული აბლაცია (ენდოკარდიული მიდგომით) პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის ეპიზოდების გამო, თუმცა არითმიის ეპიზოდები კვლავ აღინიშნება. ჩემს მიერ ასევე ჩატარებულია ენდოკარდიული მიდგომით აბლაცია 2023 წელს, რასაც ასევე მხოლოდ დროებითი შედეგი ქონდა და ბოლო პერიოდში პაციენტი კვლავ აღნიშნავს პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის ეპიზოდების გახშირებას, რაც დასტურდება იმპლანტირებული კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის შემოწმებითაც. ენდოკარდიული აბლაციის სამი წარუმატებელი მცდელობის გამო გადავწყვიტე შემდეგი აბლაცია დამეგეგმა ეპიკარდიული მიდგომით, რადგან არითმოგენური დისპლაზიის დროს არითმიის სუბსტრატი ხშირად სწორედ სუბეპიკარდიულ შრეებში მდებარეობს.
პროცედურა ჩატარდა ზოგადი ანესთეზიით. პერიკარდიუმის პუნქცია ჩატარდა სუბქსიფოიდური მიდამოდან. აღნიშნული პუნქციის რამდენიმე სხვადასხვა ტექნიკა არსებობს. ხშირად გამოიყენება ე.წ. Tuohy-ის ნემსი (სურათი 1).
გულთან მიახლოების შემდეგ ე.წ. wire -ით ხდება შემოწმება პერიკარდიუმის ღრუში მოხვედრის (არსებობს მარჯვენა პარკუჭის გაჩხვლეტის ალბათობაც ნემსით, თუმცა დროული იდენტიფიცირების შემთხვევაში, თუ უფრო მსხვილ ინტროდუსერს არ გავატარებთ, როგორც წესი, პერიკარდიუმში ეფუზია და ტამპონადის რისკი მცირეა.
Wire-ის პერიკარდიუმის ღრუში მოხედრის შემთხვევაში ის მთლიანად შემოუვლის გულის ზედაპირს, რაც მოწმდება ფლუროსკოპიის (რენტგენის) სხვადასხვა პროექციით. მხოლოდ მას შემდეგ, რაც დავრწმუნდებით, რომ პერიკარდიუმის ღრუში ვართ, შესაძლებელია, ნაჩხვლეტის პროგრესული დილატაცია და შემდგომ მართვადი ინტროდუსერის შეყვანა, რომლის საშუალებითაც უკვე შეგვიძლია შევიყვანოთ კარტირების ან სააბლაციო კათეტერი.
ზემოთ სურათზე ჩანს ე.წ. wire პერიკარდიუმის ღრუში, რომელიც გარს უვლის გულის სილუეტს და მასზე შეყვანილია მართვადი ინტროდუსერი.
ზედა სურათზე ჩანს მართვადი ინტროდუსერის საშუალებით პერიკარდიუმის ღრუში შეყვანილი დიაგნოსტიკური კათეტერი HD Grid, რომლითაც ხორციელდება გულის ეპიკარდიული ზედაპირის კარტირება ანომალური ზონების აღმოსაჩენად.
ზედა სურათზე მოყვანილია გულის ეპიკარდიული ზედაპირის ჩემს მიერ აგებული სამგანზომილებიანი მოდელი, რომელზეც დატანილია ელექტრული ინფორმაცია. თეთრი ფერი გამოხატავს ნორმალურ, საღ ნაწილს, ხოლო სხვადასხვა ფერის ზონა, რომელიც მოჩანს მარჯვენა პარკუჭის წინა ზედაპირზე, ასახავს ანომალური ელექტრული პოტენციალების არეს (დაბალი ვოლტაჟის, გვიანი და ფრაგმენტირებული პოტენციალები), რაც როგორც წესი, წარმოადგენს ხოლმე სუბსტრატს რეენტრის წრედისთვის და პარკუჭოვანი ტაქიკარდიისთვის. სწორედ აღნიშნულ არეში განხორციელდა რადიოსიხშირის აპლიკაციები ანუ აბლაცია.
პროცედურა იყო საკმაოდ ხანგრძლივი (თითქმის 6 საათის განმავლობაში მიდიოდა), თუმცა საბოლოოდ ყველაფერმა მშვიდობიანად ჩაიარა. პროცედურის შემდეგ მოსალოდნელია პერიკარდიტული ტკივილები, რისი მართვაც ხდება პროცედურის ბოლოს პერიკარდიუმის ღრუში სტეროიდის შეყვანით, ხოლო შემდგომ რამდენიმე დღის განმავლობაში არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით. საბოლოოდ პაციენტი გაეწერა კარგად, ტკივილების გარეშე და პროცედურის შემდეგ ჯერ-ჯერობით პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის რეციდივი არ დაფიქსირებულა.