• Giorgi Papiashvili

მაგნიტის ზემოქმედება გულის პეისმეიკერებსა და იმპლანტირებად კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორებზე

გულის პეისმეიკერები და იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორები დიდი ხანია მედიცინაში აქტიურად გამოიყენება და ჩვენს ყოველდღიურ ცხოვრებაშიც სულ უფრო ხშირად ვხვდებით ადამიანებს ამ აპარატებით.


ამ აპარატებს განსხვავებული ფუნქცია აქვთ.


გულის პეისმეიკერის ფუნქციაა გულის ზედმეტად ნელი პულსის გამოსწორება. ამას ეს აპარატები აკეთებენ დროის გარკვეული ინტერვალებით გულისთვის მცირე ელექტრული იმპულსების მიწოდებით. თითოეული იმპულსი იწვევს გულის შეკუმშვას. რა სიხშირით მიეწოდოს ეს იმპულსები, ეს შესაძლოა გარეგანად დაპროგრამდეს პეისმეიკერში. ამასთანავე, პეისმეიკერი აღიქვამს გულის საკუთარ აქტივობას და სიხშირეს, რათა გულის საკუთარი აქტივობის დროს არ მიაწოდოს იმპულსი და მხოლოდ მაშინ დაასტიმულიროს, როცა გულის საკუთარ შეკუმშვებს შორის ინტერვალი პროგრამირებულ ინტერვალზე უფრო ხანგრძლივი იქნება.


იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორებს ძირითადად სხვა ფუნქცია აქვს, თუმცა აქვე უნდა აღვნიშნოთ, რომ თითქმის ყველა კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი ასევე წარმოადგენს გულის პეისმეიკერსაც და პეისმეიკერების ზემოთაღწერილი ფუნქციებიც აქვს. იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის (იკდ) ძირითადი ფუნქციაა გულის სახიფათოდ მაღალი სიხშირის არითმიების შეწყვეტა. ეს ეხება პარკუჭოვან ტაქიკარდიას და პარკუჭტა ფიბრილაციას, რომლებიც სასიცოცხლოდ საშიში არითმიებია და ადამიანის სიკვდილი შეიძლება გამოიწვიოს. როგორ ახერხებს იკდ ამას: პეისმეიკერის მსგავსად, იკდ ასევე აღიქვამს გულის საკუთარ აქტივობას და ითვლის შეკუმშვათა სიხშირეს. როდესაც გულის ელექტრული აქტივობის სიხშირე გადააჭარბებს პროგრამირებული დეტექციის სიხშირეს, აპარატში ირთვება ანტიტაქიკარდიული მკურნალობის პროგრამირებული რეჟიმი. ეს შეიძლება იყოს სპეციალური ანტიტაქიკარდიული სტიმულაცია, რომელსაც ზოგჯერ შეუძლია შეწყვიტოს ეს არითმია პაციენტისთვის შეუმჩნევლად ან ელექტრული დეფიბრილაცია ანუ მაღალი ენერგიის „ელექტრული შოკი“, რომელიც ასევე წყვეტს სახიფათო არითმიას.


ეს არის მოკლედ ზოგადი პრინციპები, თუ როგორ მუშაობს გულის პეისმეიკერი და კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი. რასაკვირველია, აქ ჩართულია სხვა უფრო რთული ალგორითმებიც, თუ როგორ განასხვავოს იკდ-მ პარკუჭოვანი ტაქიკარდია ან პარკუჭთა ფიბრილაცია სხვა, უწყინარი აჩქარებებისგან და ა.შ. რომელთა განხილვა შორს წაგვიყვანს.


როგორც პეისმეიკერების, ისე იკდ-ს პროგრამირება ხდება სპეციალური აპარატების, პროგრამერების საშუალებით, რომელთა მოხმარება იცის არითმოლოგმა ან ამისთვის სპეციალურად ტრენირებულმა პერსონალმა. გარდა ამისა, ყველა პეისმეიკერი და იკდ აღჭურვილია მაგნიტზე სენსიტიური „გადამრთველებით“, რომლებიც აპარატზე მაგნიტის ზემოქმედებისას რეაგირებენ სპეციალური ფუნქციებით.


ეს ფუნქციები შეიძლება იყოს როგორც დიაგნოსტიკური დანიშნულების, ისე კლინიკურად გამოსადეგი ღირებულებაც შეიძლება ქონდეს. მნიშვნელოვანია ექიმმა იცოდეს მაგნიტის ზემოქმედების პრინციპები პეისმეიკერზე და იკდ-ზე.


როგორც პეისმეიკერზე, ისე იკდ-ზე შესაძლოა ზემოქმედება ქონდეს გარეგან ელექტრომაგნიტურ ინტერფერენციას. პეისმეიკერების შემთხვევაში ამან შეიძლება გამოიწვიოს პეისმეიკერის არააუცილებელი ინჰიბირება ანუ როდესაც პეისმეიკერი ელექტრომაგნიტურ ინტერფერენციას (ემი) აღიქვამს, როგორც გულის საკუთარ აქტივობას და არ გასცემს სტიმულს. ამან პეისმეიკერ-დამოკიდებულ პაციენტებში შეიძლება საშიში ბრადიკარდია ან ასისტოლია გამოიწვიოს.


იკდ-ს შემთხვევაში ელექტრომაგნიტური ინტერფერენცია აპარატმა შეიძლება აღიქვას, როგორც საშიში არითმია და განახორციელოს არასაჭირო შოკი.


ისტორიულად, ვიდრე პეისმეიკერებთან ტელემეტრიული კავშირის შესაძლებლობა იქნებოდა, მაგნიტის აპლიკაცია გამოიყენებოდა ელემენტის ვარგისიანობის შესამოწმებლად და ასინქრონული სტიმულაციისთვის, როდესაც ელექტრომაგნიტური ინტერფერენციის ეჭვი იყო.


განვიხილოთ მაგნიტის ზემოქმედება პეისმეიკერებზე და იკდ-ებზე.

პირველ რიგში აღვნიშნოთ, რომ არსებობს ხუთი მთავარი მწარმოებელი ამ აპარატების:

Medtronic, Boston Scientific, Abbott (ყოფილი St. Jude Medical), Biotronik და Microport (ყოფილი Sorin).


პეისმეიკერები


პეისმეიკერების შემთხვევაში მაგნიტის მოთავსება იმპლანტირებული აპარატის თავზე იწვევს ე.წ. magnet mode-ის აქტივაციას, რაც გრძელდება იმ დრომდე, ვიდრე მაგნიტს არ ავიღებთ. მაგნიტის აღების შემდეგ პეისმეიკერი მანამდე პროგრამირებული რეჟიმით აგრძელებს ჩვეულებრივ მუშაობას ანუ რაიმე პერმანენტულ ცვლილებას მაგნიტის აპლიკაცია არ იწვევს. Magnet mode-ის დროს პეისმეიკერი როგორც წესი იწყებს ასინქრონულ ანუ ფიქსირებული სიხშირით სტიმულაციას. ეს „მაგნიტის სიხშირე“ განსხვავებულია მწარმოებლის, აპარატის მოდელის და ელემენტის მდგომარეობის მიხედვით. მაგ. Medtronic-ის პეისმეიკერებში როდესაც ელემენტი ნორმალურ მდგომარეობაშია, მაგნიტის მოთავსებისას ვლინდება ფიქსირებული სტიმულაცია 85’ სიხშირით, ხოლო როდესაც ელემენტის მუხტი დაქვეითებულია იმ ნიშნულამდე, როდესაც საჭიროა აპარატის გამოცვლა, ვლინდება ფიქსირებული სტიმულაცია 65’ სიხშირით. ამის მიხედვით შეიძლება ელემენტის ვარგისიანობის შემოწმება პროგრამერის გარეშე. ასინქრონული სტიმულაცია ასევე საშუალებას გვაძლევს, შევამოწმოთ ე.წ. capture, როდესაც მაგნიტის გარეშე ეკგ-ზე სტიმულაცია არ ვლინდება გულისცემის საკუთარი ნორმალური სიხშირის გამო.


მაგნიტის მოთავსებას პეისმეიკერის თავზე დიაგნოსტიკურის გარდა კლინიკური ღირებულებაც შეიძლება ქონდეს, როდესაც გვინდა, თავიდან ავიცილოთ ელექტრომაგნიტური ინტერფერენციის შედეგად პეისმეიკერის ინჰიბიცია, მაგ. ქირურგიული ოპერაციების დროს ელექტროდანის გამოყენებისას ან სხვა ელექტრომაგნიტური ინტერფერენციის წყაროს შემთხვევაში.


მეორეს მხრივ, უნდა ვიცოდეთ, რომ ზოგიერთი მწარმოებლის პეისმეიკერი შეიძლება დაპროგრამდეს ისე, რომ დააიგნოროს მაგნიტის მოთავსება ან არ გადავიდეს ასინქრონული სტიმულაციის რეჟიმზე.


Medtronic: მაგნიტის რეჟიმი ყოველთვის მუშაობს და მისი გამორთვა შეუძლებელია. მაგნიტის მოთავსება იწვევს ფიქსირებული სიხშირით სტიმულაციას 85’ (ნორმალური ელემენტის) ან 65’ (ელემენტის მუხტის დაქვეითების შემთხვევაში) სიხშირით.


Sorin: აქაც მაგნიტის რეჟიმის ყოველთვის ჩართულია და მაგნიტის მოთავსება იწვევს ასინქრონულ სტიმულაციას 96’ (ნორმალური ელემენტი) და 80’ (დაქვეითებული მუხტი) სიხშირით.


Boston Scientific: შესაძლოა მაგნიტის რეჟიმი პროგრამულად გამოირთოს, რა შემთხვევაშიც მაგნიტის მოთავსება არ შეცვლის პეისმეიკერის მუშაობის რეჟიმს. ასევე შესაძლოა პროგრამირებული იყოს ელემენტის ტესტის რეჟიმი ან ელექტროგრამის შენახვის რეჟიმი, რა შემთხვევებშიც სტიმულაცია ასევე არ იცვლება მაგნიტის მოთავსებისას. სხვა შემთხვევაში მაგნიტის მოთავსება იწვევს ასინქრონულ სტიმულაციას 100’ (ნორმალური ელემენტი), 95’ (გამოცვლა მალე მოუწევს) ან 85’ (გამოსაცვლელია). სიხშირით. ასინქრონული სტიმულაციისას მესამე სტიმული მიეწოდება განახევრებული სტიმულის ხანგრძლივობით, რათა ექიმმა შეძლოს ე.წ. safety margin-ის შეფასება.


Abbott (ყოფილი St. Jude Medical): შესაძლებელია მაგნიტის რეჟიმის პროგრამულად გამორთვა. ამ შემთხვევაში მაგნიტის მოთავსება არ შეცვლის პეისმეიკერის მუშაობას. თუ ეს ფუნქცია გამორთული არ არის, პეისმეიკერი გადადის სამიდან ერთ-ერთ რეჟიმში (პროგრამირების მიხედვით): 1. ელემენტის ტესტის რეჟიმი, როდესაც მაგნიტის მოთავსებისთანავე იწყება ასინქრონული სტიმულაციაც; 2. ელემენტის ტესტი+ელექტროგრამის შენახვის რეჟიმი, როდესაც თუ მაგნიტი 5 წამზე ნაკლები დროით მოვათავსეთ, პეისმეიკერი ელექტროგრამას ინახავს მეხსიერებაში, ხოლო 5 წამზე მეტით მოთავსებისას ელექტროგრამის შენახვასთან ერთად იწყებს ასინქრონულ სტიმულაციას და 3. ელექტროგრამის შენახვის რეჟიმი, როდესაც მხოლოდ ელექტროგრამის შენახვა ხდება სტიმულაციის შეცვლის გარეშე.


Biotronik: ბიოტრონიკის პეისმეიკერებში მაგნიტის რეჟიმის გამორთვა არ ხდება, თუმცა შესაძლებელია დაპროგრამდეს სამი სხვადასხვა რეაქცია. 1. ასინქრონული სტიმულაციის რეჟიმი; 2. სინქრონული სტიმულაციის რეჟიმი, რა შემთხვევაშიც პეისმეიკერი კვლავ ე.წ. demand რეჟიმში აგრძელებს მუშაობას და 3. ავტომატური რეჟიმი, რომლის დროსაც 10 ასინქრონული სტიმულის შემდეგ პეისმეიკერი კვლავ სინქრონულ რეჟიმზე ბრუნდება.


ქვემოთ მოცემულია სქემა, თუ როგორ მოქმედებს მაგნიტი სხვადასხვა მწარმოებლის პეისმეიკერებზე. (სრული სტატიის ბმული მითითებულია ტექსტის ბოლოს).



იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორები (იკდ)


იკდის შემთხვევაში მაგნიტის მოთავსება, როგორც წესი ახდენს ანტიტაქიკარდიული დეტექციის ინაქტივაციას, რის შედეგადაც აღარ მოხდება ანტიტაქიკარდიული თერაპიის (სტიმულაცია ან ელექტრული განმუხტვა) მიწოდება საჭიროების შემთხვევაშიც კი. სტიმულაცია ანუ პეისმეიკერის ფუნქციები უცვლელი რჩება განსხვავებით პეისმეიკერებისგან.


იკდ-ებში მაგნიტის კლინიკური გამოყენება შეიძლება ქირურგიული ოპერაციების ან სხვა მანიპულაციების დროს ელექტრომაგნიტური ინტერფერენციის შედეგად ცრუ დეტექციის და არასაჭირო თერაპიის თავიდან ასაცილებლად. ასევე ზოგიერთ შემთხვევაში, როდესაც იკდ ახდენს არასაჭირო განმუხტვებს (მაგ. ელექტროდის დაზიანების შედეგად) და პროგრამერი მიუწვდომელია, მაგნიტის მოთავსებით ხდება არასაჭირო და მტკივნეული შოკების გაჩერება, ვიდრე პაციენტი მიაღწევს შესაბამის კლინიკას პრობლემის უფრო პერმანენტულად მოსაგვარებლად.


როგორც პეისმეიკერების შემთხვევაში, აქაც მაგნიტის რეჟიმი განსხვავდება მწარმოებლის მიხედვით. როგორც წესი, მაგნიტის აღების შემთხვევაში ყველა ფუნქცია კვლავ აღდგება მანამდე პროგრამირებული სახით, თუმცა ზოგიერთ (ძველი თაობის) აპარატში მაგნიტის აღების შემდეგაც დეაქტივირებული რჩებოდა ანტიტაქიკარდიული დეტექცია და საჭირო იყო ამ ფუნქციების ხელახალი გააქტივება. ეს ეხება Guidant/Boston Scientific-ის ზოგიერთ ძველ მოდელს.


გარდა ამისა, ზოგიერთი მწარმოებლის იკდ აპარატები მაგნიტის მოთავსებისას გამოსცემენ ხმოვან სიგნალს, რომლის მიხედვითაც ასევე შეიძლება გარკვეული ინფორმაციის მიღება.


Medtronic: მედტრონიკის ყველა იკდ ახდენს ანტიტაქიკარდიული სტიმულაციის დეაქტივაციას მაგნიტის მოთავსებისას, რაც გრძელდება მანამდე, ვიდრე მაგნიტს არ ავიღებთ. თუ „device alert” ფუნქციები გამორთული არ არის, მაგნიტის მოთავსებისას აპარატი გამოსცემს ხმოვან სიგნალს. გაბმული ერთგვაროვანი ტონი ნორმალური მუშაობის მაჩვენებელია. წყვეტილი ტონების ორი ვარიანტი არსებობს, რომლებიც დაბალი ან მაღალი მნიშვნელობის საყურადღებო მდგომარეობის ინდიკატორია.


Boston Scientific: აღსანიშნავია, რომ აქ შეიძლება მაგნიტის რეჟიმი პროგრამულად იყოს გამორთული, რა შემთხვევაშიც მაგნიტის მოთავსებას არავითარი ეფექტი არ ექნება. სხვა შემთხვევაში, იკდ ახდენს ანტიტაქიკარდიული დეტექციის დეაქტივაციას, რომელიც როგორც წესი აღდგება მაგნიტის აღებისას, თუმცა როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ზოგიერთ ძველ მოდელში აღნიშნული ფუნქციების ხელახალი აქტივაცია უნდა მომხდარიყო მანუალურად. Boston Scientific-ის იკდ-ებიც გამოსცემენ ხმოვან სიგნალს მაგნიტის მოთავსებისას. გაბმული ერთგვაროვანი ტონი გვაფრთხილებს, რომ ანტიტაქიკარდიული დეტექცია პროგრამულად ინაქტივირებულია მაგნიტის მიუხედავად და ამის მიზეზი უნდა იქნას შემოწმებული. თუ წყვეტილი ხმოვანი სიგნალია, რომელიც გრძელდება 30 წამზე მეტხანს, ეს მიუთითებს ანტიტაქიკარდიული დეტექციის ინაქტივაციას მაგნიტის ზემოქმედების გამო და ის აღდგება მაგნიტის აღების შემდეგ.


Abbott (ყოფილი St. Jude Medical): ანტიტაქიკარდიული დეტექცია ინაქტივირდება მაგნიტის ზემოქმედების შედეგად, ვიდრე მაგნიტს არ მოვაცილებთ, თუმცა მაგნიტის რეჟიმი შესაძლოა პროგრამულად იყოს გამორთული და ამ შემთხვევაში მაგნიტის მოთავსებას არავითარი ეფექტი არ ექნება.


Sorin: მაგნიტის მოთავსება იწვევს ანტიტაქიკარდიული დეტექციის ინაქტივაციას მაგნიტის აღებამდე. აღსანიშნავია, რომ Sorin-ის იკდ-ები ცვლიან პეისმეიკერულ ფუნქციასაც მაგნიტის მოთავსებისას, განსხვავებით სხვა მწარმოებლების იკდ-ებისგან, რომლებიც პეისმეიკერის ფუნქციებს არ ცვლიან მაგნიტის ზემოქმედებით. Sorin-ის იკდ მაგნიტის მოთავსებისას იწყებს 96’ სიხშირით (ნორმალური ელემენტი) ან 80’ (გამოსაცვლელი) შემთხვევაში, ოღონდ სტიმულაციის რეჟიმი არ იცვლება.


Biotronik: მაგნიტის მოთავსება იწვევს ანტიტაქიკარდიული სტიმულაციის ინაქტივაციას მაგნიტის აღებამდე. Lumax-ის მოდელებში მაგნიტის უწყვეტად მოთავსების შემთხვევაშიც კი ანტიტაქიკარდიული ფუნქციები მხოლოდ 8 სთ-ით ინაქტივირდება და შემდეგ კვლავ აქტიურდება მაგნიტის მიუხედავად.


ქვემოთ მოცემულია სქემა, თუ როგორ მოქმედებს მაგნიტი სხვადასხვა მწარმოებლის იმპლანტირებად კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორზე.



ქვემოთ მოცემულ ბმულზე დაინტერესებულ მკითხველს შეუძლია იხილოს ძალიან კარგი მიმოხილვა მაგნიტის ზემოქმედების შესახებ პეისმეიკერებსა და კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორებზე.

https://www.dropbox.com/s/obyw4uwcm5m1rmv/Magnet%20application%20in%20implantable%20devices.pdf?dl=0

139 views0 comments