კათეტერული აბლაცია გულის რთული თანდაყოლილი მანკების დროს ყოველთვის დიდ სიძნელეებთან არის დაკავშირებული მნიშვნელოვნად შეცვლილი ანატომიის და ხშირ შემთხვევაში გულის კამერებთან ტრადიციული მიდგომის გზების არარსებობის გამო. ფონტენის ოპერაცია ამ მხრივ განსაკუთრებულ სირთულეებს წარმოშობს, რადგან ამ ოპერაციის შემდეგ მარჯვენა წინაგულში ტრადიციული გზით მოხვედრა შეუძლებელია.
ფონტენის ოპერაცია როგორც წესი, გამოიყენება რთული მანკების, ერთპარკუჭოვანი ცირკულაციის შემთხვევაში. ამ დროს ქირურგიული ოპერაციის შედეგად ხდება როგორც ქვედა ღრუ ვენის, ისე ზედა ღრუ ვენის ნაკადის პირდაპირ დაკავშირება ფილტვის არტერიასთან. ფონტენის ოპერაციის სამი ვარიაცია არსებობს: პირველი, ე.წ. კლასიკური ფონტენი (სურათი 1, A) გამოიყენებოდა დაახლოებით 1989 წლამდე და გულისხმობს ატრიო-პულმონური ანასტომოზის შექმნას და მარჯვენა წინაგულის იზოლირებას წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტის და ჰიპოპლასტიური სამკარიანი სარქვლის დახურვით. ამის შემდეგ მარჯვენა წინაგულის ყური უკავშირდება მარჯვენა ფილტვის არტერიას. ამ ოპერაციის შემდეგი მოდიფიკაცია (სურათი 1, B) გულისხმობს ე.წ. ლატერალური გვირაბის (Lateral tunnel) შექმნას მარჯვენა წინაგულში ინტრაატრიული პეტჩის საშუალებით, ხოლო ზემო ღრუ ვენა პირდაპირ კერდება მარჯვენა ფილტვის არტერიაზე. აღნიშნული ტექნიკა 1989-1997 წლებში იყო გავრცელებული. ოპერაციის ბოლო მოდიფიკაცია (სურათი 1, C), რომელიც 1997 წლის შემდეგ გამოიყენება, გულისხმობს ინტრაატრიული გვირაბის ჩანაცვლებას ექსტრაკარდიული გამტარით (conduit), რომელიც ხელოვნური მასალისაა და რომლითაც ქვემო ღრუ ვენა პირდაპირ უკავშირდება მარჯვენა ფილტვის არტერიას.
ფონტენის ოპერაცია მნიშვნელოვანი პალიაციაა პაციენტებისთვის, თუმცა მოგვიანებით ეტაპზე ხშირია სხვა გართულებები, როგორიცაა არითმიები ან გულის უკმარისობის გაუარესება.
ჩვენი შემთხვევა ეხება 32 წლის პაციენტს DILV (Double Inlet Left Ventricle)-ით, რაც გულისხმობს ერთ საერთო (მარცხენა) პარკუჭს, მცირე ზომის რუდიმენტური მარჯვენა პარკუჭით და დიდი ზომის პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტით (ერთპარკუჭოვანი ფიზიოლოგია), წინ გადმონაცვლებულ აორტას, რომელიც გამოდის საერთო პარკუჭიდან და ფილტვის არტერიის ატრეზიას. პაციენტს 3 წლის ასაკში აქვს ჩატარებული ფონტენის ოპერაცია ლატერალური გვირაბის მეთოდით. ინტრაატრიული ლატერალური გვირაბი შექმნილია ხარის პერიკარდის გამოყენებით. პაციენტს ბოლო წლებში დაეწყო პაროქსიზმული სუპრავენტრიკულური ტაქიკარდიის ეპიზოდები, რომლებიც არის ძალიან სიმპტომური და იხსნება ინტრავენური ატფ-ით.
ქვემოთ მოცემულია კომპიუტერული ტომოგრაფიის სურათი
ამ სიტუაციაში აბლაციის დაგეგმვისას მთავარი სირთულეები შემდეგია: 1. მნიშვნელოვნად შეცვლილი ანატომია; 2. გულის სხვადასხვა კამერებთან ტრადიციული მიდგომის არარსებობა, რადგან ბარძაყის ვენიდან მიდგომა ხორციელდება მხოლოდ ლატერალურ გვირაბთან, რომელსაც არ აქვს კავშირი წინაგულებთან; 3. როგორც წესი, არითმიის რეენტრული წრედები არ არის ლოკალიზებული მხოლოდ ერთ რომელიმე კამერაში და საჭიროებს სხვადასხვა კამერის მეპინგს; 4. ინტრაკარდიული ელექტროდების ტრადიციულ ადგილებში განლაგება შეუძლებელია, რის გამოც დამატებით დგება სტაბილური რეფერენტული ელექტროგრამის პრობლემა, რაც ძალიან ართულებს მეპინგს.
ჩვენს პაციენტს ასევე ჩემს მიერ ერთხელ უკვე ქონდა ჩატარებული კათეტერული აბლაცია, რასაც ქონდა დროებითი შედეგი და შემდგომ აღენიშნა ტაქიკარდიის რეციდივი. ბოლო ჰოსპიტალიზაციისას გამოვლინდა წინაგულთა თრთოლვა, რომელიც განსხვავდებოდა პაციენტთან მანამდე არსებული არითმიებისგან. დაიგეგმა განმეორებითი აბლაცია, რომლის დროსაც მხარდაჭერა გამიწია ესპანეთიდან მოწვეულმა კოლეგამ, ხავიერ მორენომ, რისთვისაც მას დიდ მადლობას ვუხდი, რადგან ასეთ რთულ შემთხვევებში მნიშვნელოვანია ყველა შესაძლო რჩევის და გამოცდილების გაზიარება.
ჩვენს შემთხვევაში მიდგომა განხორციელდა როგორც ბარძაყის ვენებიდან (ორივე მხრიდან), ისე ბარძაყის არტერიიდან. დუოდეკაპოლარული კათეტერი მოთავსდა ლატერალურ გვირაბში კათეტერის წვერით მარჯვენა ფილტვის არტერიაში და გამოყენებული იყო წინაგულის აქტივაციის რეფერენსად პროცედურის განმავლობაში, მულტიპოლარული სადიაგნოსტიკო კათეტერი Advisor HD Grid ასევე მოთავსდა ლატერალურ გვირაბში. შეყვანილ იქნა აგრეთვე ინტრაკარდიული ექოკარდიოგრაფიის კათეტერი (ICE) და მარჯვენა ბარძაყის არტერიიდან კათეტერი რეტროგრადული ტრანსაორტული მიდგომით შეყვანილ იქნა პარკუჭში სტიმულაციისთვის.
ინდუცირებულ იქნა პირველი ტაქიკარდია, რომლის ეკგ მოცემულია ქვემოთ სურათზე.
ჩატარდა ლატერალური გვირაბის მეპინგი.
ლატერალური გვირაბიდან ენტრეინმენტით ნანახი იქნა გრძელი პოსტპეისინგ ინტერვალი, რაც მიუთითებს აღნიშნული მიდამოს საკმაო დაშორებაზე ტაქიკარდიის რეენტრული წრედიდან.
გულის დანარჩენ კამერებთან მიდგომის მიზნით განხორციელდა ლატერალური გვირაბიდან პუნქცია რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის მიმართულებით. პუნქცია ჩატარდა ინტრაკარდიული ექოკარდიოგრაფიის (ICE) კონტროლით.
ვიდეოზე ნაჩვენებია ინტრაკარდიული ექოკარდიოგრაფიის ჩანაწერი პუნქციის მომენტში.
შემდეგ სურათზე ჩანს HD Grid კათეტერი უკვე რეზიდუალურ მარჯვენა წინაგულში მისი მეპინგის დაწყების წინ.
აგებულ იქნა რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის, ასევე კორონარული სინუსის და მარცხენა წინაგულის (პარკუჭიდან რეტროგრადული მიდგომით) ელექტროანატომიური რუკა, რომელსაც ხედავთ ქვემოთ სურათზე წინა მარცხენა ირიბ (LAO) პროექციაში. ყვითელი ბურთულებით აღნიშნულია ჰისის კონის ლოკალიზაცია.
ვიდეოზე მოცემულია ტაქიკარდია 1-ის აქტივაციის ანიმაცია. ჩანს, როგორ უვლის აქტივაციური ფრონტი სამკარიან სარქველს საათის ისრის საწინააღმდეგო მიმართულებით.
კავო-ტრიკუსპიდური ისთმუსიდან ენტრეინმენტით გამოვლინდა ტაქიკარდიის ციკლის ტოლი პოსტპეისინგ ინტერვალი, რაც ადასტურებს სტიმულაციის ადგილის მონაწილეობას ტაქიკარდიის რეენტრულ წრედში.
ჩატარდა აბლაცია კავო-ტრიკუსპიდურ ისთმუსზე, რაც ნორმალური ანატომიის შემთხვევაში მისადგომად საკმაოდ ადვილია, მაგრამ ჩვენს შემთხვევაში ქვედა ღრუ ვენიდან კავო-ტრიკუსპიდურ ისთმუსთან მიდგომა შეუძლებელია და კათეტერის მანიპულირება ხდებოდა ლატერალური გვირაბიდან პუნქციით და რეტროგრადული მარყუჟით უკან, ისთმუსისკენ.
ქვემოთ მოცემულ ინტრაკარდიული ექოკარდიოგრაფიის ჩანაწერზე ხედავთ სააბლაციო კათეტერს მარყუჟის ფორმით, რომელიც შესულია ლატერალური გვირაბიდან რეზიდუალურ მარჯვენა წინაგულში და შემდეგ მოხრილია უკან, ისთმუსის მიმართულებით.
ქვემოთ სურათზე ნაჩვენებია ტაქიკარდიის შეწყვეტის მომენტი აბლაციის დროს. ისრებით ნაჩვენებია სააბლაციო კათეტერის მდებარეობა კავო-ტრიკუსპიდურ ისთმუსზე. ხედავთ კათეტერის რეტროგრადულ მდებარეობას.
ტაქიკარდია 1-ის შეწყვეტის შემდეგ პროგრამული სტიმულაციით გამოწვეულ იქნა მეორე სახის ტაქიკარდია. ქვემოთ სურათზე ხედავთ ტაქიკარდია 2-ის ეკგ-ს.
გაგრძელდა ტაქიკარდია 2-ის აქტივაციური მეპინგი და ნანახი იქნა რეენტრული წრედი რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის ლატერალურ კედელზე არსებული ნაწიბუროვანი ბარიერის ირგვლივ.
ქვემოთ მოცემულ ვიდეოზე ნაჩვენებია ტაქიკარდია 2-ის აქტივაციის ანიმაცია. ჩანს, როგორ უვლის აქტივაციური ფრონტი რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის ლატერალურ კედელზე არსებულ ნაწიბურს. ლატერალური გვირაბი წარმოდგენილია გამჭვირვალე სახით, რათა უკეთ გამოჩნდეს მის უკან აქტივაციის ფრონტის გავრცელება.
ჩატარდა აბლაცია რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის ლატერალურ კედელზე არსებული ნაწიბურიდან ინფერო-ლატერალური სამკარიანი სარქვლის რგოლის მიმართულებით, რამაც გაწყვიტა ტაქიკარდია.
ქვემოთ მოცემულ ვიდეოზე ჩანს აბლაციის დროს ტაქიკარდია 2-ის შეწყვეტის მომენტი.
ამის შემდეგ პროგრამული სტიმულაციით გამოწვეულ იქნა მესამე სახის ტაქიკარდია. ქვემოთ მოცემულია ტაქიკარდია 3-ის ეკგ.
ტაქიკარდია 3-ის დროს წინაგულის აქტივაცია პრაქტიკულად ემთხვევა პარკუჭის აქტივაციის ტერმინალურ ნაწილს, რაც ძალიან გავს ტიპიურ AV-კვანძოვან რეენტრულ ტაქიკარდიას. პაციენტის ანამნეზით მისი კლინიკური ტაქიკარდია ბევრ შემთხვევაში იხსნებოდა ინტრავენური ადენოზინით, რაც ასევე უფრო დამახასიათებელია AVNRT-ისთვის. სადიაგნოსტიკოდ შეყვანილ იქნა ადენოზინი, რამაც კვლავ გაწყვიტა ტაქიკარდია, თუმცა აღსანიშნავია, რომ წინაგულოვანი ტაქიკარდიების მცირე ნაწილი ასევე მგრძნობიარეა ადენოზინის მიმართ.
გაგრძელდა ტაქიკარდიის მეპინგი და ნანახი იქნა აქტივაცია, რომელიც არ შეესაბამებოდა ტიპიურ AVNRT-ის. ასევე რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის ლატერალურ კედელზე მოხდა ტაქიკარდიის მექანიკური ტერმინაცია, რის გამოც ჩატარდა რეზიდუალური მარჯვენა წინაგულის და ლატერალური გვირაბის დეტალური მეპინგი აღნიშნულ ტაქიკარდიაში.
ნანახი იქნა ლოკალიზებული რეენტრის კერა ლატერალურ გვირაბში.
ქვემოთ მოცემულ ვიდეოზე ხედავთ ტაქიკარდია 3-ის აქტივაციას.
ქვემოთ მოცემულ ვიდეოზე ხედავთ ლატერალურ გვირაბში აბლაციის მომენტში ტაქიკარდია 3-ის შეწყვეტის მომენტს.
საბოლოოდ ამის შემდეგ პროგრამული სტიმულაციით უკვე რაიმე ტაქიკარდია აღარ გამოწვეულა.
პროცედურის ხანგრძლივობამ 7,5 საათი შეადგინა. საუბარია უშუალოდ პროცედურის ხანგრძლივობაზე ბარძაყის ვენის პირველი პუნქციიდან ბოლო კათეტერის გამოღებამდე, პაციენტის მომზადების და ზოგადი ანესთეზიის დროის გარეშე.
აღნიშნული შემთხვევა აჩვენებს, რამდენ სირთულესთან გვაქვს საქმე რთული თანდაყოლილი მანკების შემთხვევაში, განსაკუთრებით ფონტენის ოპერაციის შემდეგ, როდესაც ანატომიური სირთულეების გარდა გვხვდება ფართო არითმული სუბსტრატი მრავლობითი რეენტრული წრედებით.