• Giorgi Papiashvili

მარცხენამხრივი AV-კვანძოვანი ტაქიკარდიის აბლაცია

AV-კვანძოვანი რეენტრული ტაქიკარდია (AVNRT) პაროქსიზმული სუპრავენტრიკულური ტაქიკარდიების ყველაზე ხშირი ტიპია. როგორც წესი, მისი აბლაცია საკმაოდ მარტივია და გულისხმობს მარჯვენა წინაგულიდან მიდგომას, როდესაც ე.წ. "ნელი" გზის არეში, AV-კვანძსა და კორონარული სინუსის შესართავს შორის ხდება რადიოსიხშირის მიწოდება. ეს აბლაცია ძალიან მაღალი წარმატების პროცენტით გამოირჩევა. პრაქტიკულად 98%-ში პირველივე აბლაციით ამ ტაქიკარდიისგან განკურნებაა შესაძლებელი.


სურათზე ნაჩვენებია გულის ანატომიური ნიმუში, სადაც ჩანს მარჯვენა წინაგულის სეპტალური კედელი და სამკარიანი სარქვლის ნაწილი. ისრებით ნაჩვენებია AV-კვანძის (ატრიონოდალური) "სწრაფი" და "ნელი" გზების ანატომიური არე. აბლაცია როგორც წესი, ხდება სწორედ ამ "ნელი" გზის არეში. (CS-კორონარული სინუსის შესართავი, ER-ევსტაქის ქედი, EV-ევსტაქის სარქველი, FO-ოვალური ფოსო, ICV-ქვემო ღრუ ვენა, RAA-მარჯვენა წინაგულის ყური, SCV-ზემო ღრუ ვენა)


ამ ტაქიკარდიის ზუსტი რეენტრული წრედი დღემდე უცნობია. ყველაზე მიღებული მოსაზრება არის, რომ ტიპიური ფორმის დროს "სწრაფი" გზით რეტროგრადულად წინაგულთაშუა ძგიდეზე ამოსული იმპულსი ვრცელდება ორივე წინაგულისკენ, მაგრამ მარჯვენა მხრიდან ევსტაქის ქედი ელექტრული ბარიერის როლს ასრულებს, რის გამოც აქედან იმპულსის შესვლა "ნელი" გზის მიდამოში არ ხდება და მარცხენა წინაგულის მხრიდან იმპულსი კორონარული სინუსის მუსკულატურის გავლით ხვდება კორონარული სინუსის შესართევთან და მარჯვენა პოსტეროსეპტალურ ანუ "ნელი" გზის არეში, რაც კრავს წრედს. "ნელი" გზა თავის მხრივ შეიძლება ერთზე მეტი იყოს და მდებარეობდეს არა მხოლოდ ტიპიურ, მარჯვენა პოსტეროსეპტალურ არეში, არამედ პროქსიმალური კორონარული სინუსის ზედა ნაწილში. მიუხედავად ამისა, ამ არეებთან მიდგომა და აბლაცია წარმატებით ხორციელდება მარჯვენამხრივი მიდგომით.

ქვემო სურათზე ნაჩვენებია ტიპიური (ე.წ. slow-fast ფორმის) AV-კვანძოვანი რეენტრული ტაქიკარდიის წრედის სქემა.



არსებობს ძალიან იშვიათი ფორმა, როდესაც მარჯვენა წინაგულიდან მიდგომით ამ ტაქიკარდიის აბლაცია არ ხერხდება, რადგან ე.წ. "ნელი" გზა, ანუ წინაგულისა და AV-კვანძის დამაკავშირებელი ბოჭკოები, რომლებიც მონაწილეობენ აღნიშნულ ტაქიკარდიაში, მდებარეობს წინაგულთაშუა ძგიდის მარცხენა მხარეს. ასეთ შემთხვევაში საჭირო ხდება აბლაცია მარცხენამხრივი მიდგომით.


არ არსებობს რაიმე განმასხვავებელი ნიშანი, რომლითაც შეიძლება წინასწარ განსაზღვრო, რომ მარჯვნიდან აბლაცია არ იქნება შედეგიანი, ამიტომ როგორც წესი, მარჯვენა მხრიდან რამდენიმე უშედეგო აპლიკაციის შემდეგ ხდება ხოლმე მარცხენამხრივი მიდგომის შესაძლებლობის განხილვა.

ეს ფორმა იმდენად იშვიათია, რომ შეიძლება წლების განმავლობაში ათასობით აბლაცია ჩაატარო და არასოდეს დაგჭირდეს AV-კვანძოვანი რეენტრული ტაქიკარდიის აბლაციისთვის მარცხნიდან მიდგომა.

წარმოგიდგენთ ასეთ შემთხვევას. ახალგაზრდა პაციენტი AV-კვანძოვანი რეენტრული ტაქიკარდიის ხშირი პაროქსიზმებით. დაიგეგმა აბლაცია, რომლის დროსაც დადასტურდა AV-კვანძოვანი რეენტრული ტაქიკარდიის მექანიზმი, თუმცა სტანდარტულ "ნელი" გზის არეში რადიოსიხშირის არაერთი აპლიკაცია არ იყო შედეგიანი და ტაქიკარდიის გამოწვევა კვლავ ხდებოდა.

გადაწყდა მარცხენამხრივი მიდგომა. ჩატარდა ტრანსსეპტალური პუნქცია და წინაგულთაშუა ძგიდის გავლით სააბლაციო კათეტერი მოთავსდა მიტრალური რგოლის პოსტეროსეპტალურ არეში. ამ არეში განხორციელებულ რადიოსიხშირის აპლიკაციას მოყვა მდგრადი აჩქარებული კვანძოვანი რიტმი (რაც როგორც წესი, ახლავს წარმატებულ არეში აპლიკაციას) და ამის შემდეგ საბოლოოდ ტაქიკარდიის გამოწვევა გახდა შეუძლებელი.


სურათზე ნაჩვენებია კათეტერების განლაგება აბლაციის დროს. სააბლაციო კათეტერი ტრანსსეპტალურად გადასულია მარცხენა წინაგულში და მდებარეობს მიტრალურ რგოლთან, მარცხენა პოსტეროსეპტალურ არეში.

144 views0 comments